A A A
Heeft u vragen? Bel ons gerust op 0252 228 777

Pilservice

Met de pilservice kunt u nu ook online uw anticonceptiemiddelen bij ons bestellen.

Snel en gemakkelijk uw pil aanvragen
24 uur per dag kunnen bestellen

Op deze manier heeft u uw anticonceptieproducten altijd op tijd in huis!

Persoonsgegevens

Achternaam *

Voorletters *

Geboortedatum *

Contactgegevens

Huisnummer *

Postcode *

Telefoonnummer *

E-mail *

Herhaalrecept

Geneesmiddel *

Sterkte *

Geboortedatum *

Gebruik

Huisarts

Receptdatum *

Huisarts

Naam *

Plaats *

Opmerkingen

Opmerking

Gelieve dit veld leeg te laten.