A A A
Heeft u vragen? Bel ons gerust op 0252 228 777

Inschrijven

    Persoonsgegevens

    Achternaam *

    Initialen *

    Voornaam *

    Geboortedatum *

    Geslacht*

    BSN / Sofinummer:*

    Adresgegevens

    Straatnaam *

    Huisnummer *

    Postcode *

    Plaats *

    Telefoonnummer Huis *

    Telefoonnummer Werk *

    Uw e-mail *

    Verzekeringsgegevens

    Indien u de eerste keer de apotheek bezoekt, neemt u dan altijd uw verzekeringspapieren mee. Ook wanneer uw verzekering wijzigt, vragen wij u vriendelijk de nieuwe pas mee te nemen.

    Naam *

    Polisnummer *

    Verzekering begindatum *

    Huisarts *

    Medicatieoverdracht

    Om de medicatiebewaking optimaal te kunnen verzorgen, zijn de onderstaande 2 vragen van belang

    Geeft u toestemming voor overdracht van uw medicatiegegevens aan uw artsen/specialisten, zorginstellingen (bijv. ziekenhuis, verzorgingstehuis) of overige zorgverleners via het LSP ten behoeve van uw behandeling? *

    Geeft u toestemming om uw medicatiehistorie door ons te laten opvragen bij uw vorige apotheek? *

    Belangrijke gegevens / Opmerkingen

    Bijv. t.b.v. medicatiebewaking (allergie, geschiedenis, overgevoeligheid, ziekte, zwangerschap, borstvoeding etc.) *

    U kunt zich hier inschrijven bij onze apotheek.
    Verzend voor elk gezinslid een apart formulier.
    Uw gegevens worden vertrouwelijk behandeld.

    Voordelen van onze apotheek

    • Ruime openingstijden
    • Gratis bezorgen
    • Ook zelfzorg
    • 66.000 artikelen op voorraad
    • Korte wachttijden
    • Persoonlijk deskundig advies